我国的医疗保险经办机构是社保部门下属的公共管理机构，通常内设医疗管理部门来实现其管理和服务职能。医院医保工作者首先需熟悉各医保经办机构的医疗管理制度，才能更好地落实医保政策，建立协调机制，做好医疗保障服务。

　　医保经办机构履行医疗管理的部门主要为医疗管理科，此外，居民医保、离休干部、生育保险、工伤保险等由于参保类别或支付渠道不同，一般也需分别管理。

　　一、医疗管理科一般有以下职能：

　　1．负责城镇职工医疗保险政策的调研、培训、宣传、咨询工作。

　　2．负责与定点医院、定点药店的协议签定，制定管理和考核办法。

　　3．负责对定点医院、定点药店进行日常管理。

　　4．负责医疗保险药品和诊疗目录的管理和维护。

　　5．负责参保人员正常就医和特殊就医的管理。

　　6．负责大病医疗保险的综合协调和管理工作。

　　7．负责对委托管理单位和县（区）的业务指导工作。

　　二、居民医保科一般有以下职能：

　　1．负责城镇居民医疗保险政策的调研、培训、宣传、咨询工作。

　　2．负责全市参加城镇居民医疗保险方案的调整测算、扩面和基金征收。

　　3．负责办理参保居民门诊慢性病认定、转诊转院审批备案工作。

　　4．负责城镇居民医疗保险费用审核、审批、报销工作。

　　5．协助监督科做好居民医疗保险的检查、监督工作。

　　三、离休科一般有以下职能：

　　1．负责制定离休人员医疗保障工作各项业务的操作办法。

　　2．组织协调、综合管理离休人员的医疗保障工作。

　　3．负责办理离休人员正常就医和特殊就医的相关事宜。

　　4．负责审核定点医院上传的离休人员的医疗信息和费用。

　　5．负责离休人员门诊、住院费用的审核和费用的结算等工作。

　　6．定期对离休人员医疗保障情况进行汇总、综合分析上报。

　　四、生育保险科一般有以下职能：

　　1．负责综合协调和管理生育保险业务。

　　2．负责参加生育保险职工的备案、医疗费审核、报销及生育津贴核定工作。

　　3．负责对抽调的定点医疗机构生育病历的审核工作。

　　4．负责提供生育保险有关统计资料和信息。

　　5．负责生育保险的宣传、教育和咨询。

　　五、工伤保险科一般有以下职能：

　　1．负责综合协调和管理工伤保险业务；

　　2．负责对工伤定点医疗机构、辅助器具配置机构和康复机构进行协议管理。

　　3．配合劳动保障部门进行工伤调查和取证，确定工伤补偿。

　　4．确定参保单位浮动缴费费率，管理工伤保险待遇、费用、支出审核。

　　5．负责提供工伤保险有关统计资料和信息。

　　6．负责工伤保险的宣传、教育和咨询。

　　本文内容来自《医院医疗保险管理》一书。