二、主要内容：

　　X.细化分解总额控制指标。提及“以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类型、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构”。

　　今天再看，这套“细化分解”逻辑仍然在发挥很大作用。因为涉及到“钱”，改革触动历史现状是敏感的。兼顾统筹区内的改革趋势、市场存量，拿来“量价挂钩”的调整经验，同时探索“总量”与“量的分布”移动，同时探索“总价”与“项目单价”。逐步释放改革动能。

　　X.建立激励约束机制。提及“按照‘结余留用、超支分担’的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担方法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性”。

　　今天再看，DRG、DIP所覆盖的医疗费用，可期待逐步是要从医保总额中切分出来，交给医疗机构之间“统筹使用”。这是医保尽量探索治疗服务标准化、规范化的过程，也是医疗机构争取时间尽快调整行业分工的窗口期。最终获益是医保完善筹资和待遇水平总体上提高。

　　X.纳入定点服务协议。提及“要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理”。

　　今天再看，这一系列数据指标的落地运行，体现在统筹区、具体医疗机构、对具体患者影响这三个管理层次上。其中有些数据指标随经济社会发展、综合医改深入的影响，呈现固定趋势上的变化。比如在分级诊疗有效运行框架下，转诊转院率、重症病人比例等指标的联动。

　　X.完善费用结算管理。提及“超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整”。

　　今天再看，“暂缓拨付”不等于拒付，“到年终清算时再予审核”。“对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的”，可根据实际在年度中期调整医疗机构总额控制指标。这些依据和回旋余地，赋予医保经办机构及医疗机构一些互动空间，使工作有生机。

　　浅议新时期医保总额管理清算

　　一是结合当期或期中的相关预算，并参考历史数据、历史调控行为，面对请求清算的总数。医保总额管理清算在目前尚不是精算，而主要是精于管理。在后付制管理方面有一些洞察。

　　二是医保总额管理清算工作，乃至医保经办机构工作职能，灵活度小，不是政策创新环节。但可以发现许多亟待创新解决的问题、困难，也可以在服务于医疗机构、参保患者上创新。

　　三是医保总额管理清算参与到医保支付标准再调整、再监管，参与到医疗工作量的再调控。通过缩短清算间隔，附条件专项预拨付，常态化调整总额结构等，使政策与实施拉近距离。