关于加快构建有序的就医和诊疗新格局

　　（一）发挥国家医学中心、国家区域医疗中心的引领辐射作用。依托现有资源，加快推进国家医学中心设置和建设，开展国家区域医疗中心建设项目，深化运行机制改革，年内基本完成全国范围内国家区域医疗中心建设项目的规划布局。（国家发展改革委、国家卫生健康委、教育部、国家中医药局、国家疾控局等和地方人民政府按职责分工负责。以下均需地方人民政府负责，不再列出）

　　笔者感触：强调“引领辐射作用”，而非造成“虹吸作用”，对国家医学中心、国家区域医疗中心点明功能方向。从具体实施看，坚持做好垂直、同质。这项空前的改革部署，也是空前的落地实干，可以理解为缓解医疗资源不平衡不充分，甚至不是“缓解”而是“追赶”。从我们国家整体医疗卫生实力看，已初步具备支持这些项目落地的基本条件。国家医学中心、国家区域医疗中心“到地方去、从地方来”，目前被各相关部门鼓励发展，文件里这项职能分工没有提及医保部门，并不影响医保部门提供合理支持。上述这些中心也被期待与各地相关医疗服务供方建立必要合作，主要发挥引领、带动作用。从医疗行业内部看，上述这些中心更要坚持非营利性属性，更要站在小范围内的利益超脱地位，特别是处理好与省级高水平医院的辐射带动作用的市场协调关系。避免山头主义、正确对待卫健部门的绩效考核。权衡好“良币驱劣币”“门口野蛮人”。

　　（二）发挥省级高水平医院的辐射带动作用。依托现有资源，指导地方建设一批省级区域医疗中心，完善体制机制，引导省会城市和超（特）大城市中心城区的医院支持资源薄弱地区，推动优质医疗资源向市县延伸。（国家发展改革委、国家卫生健康委、国家中医药局等按职责分工负责）

　　笔者感触：省级区域医疗中心这一层面，虽有硬件建设支持，但站在新的发展节点和工作任务上，要适度地超脱硬件方面的思维与能力局限，积极做好向下服务的功能覆盖。与国家级中心相比，省级中心具有数量优势、历史积累的优势、洞察地方实际需要的优势。这些也可以理解为一定程度上的同业竞争、市场竞争优势。省级中心最优条件快速做实、集中多做。这也是省级中心面临上有国家级、下有市县级同业夹层竞争的宝贵窗口期。文件里目前将国家级、省级中心都纳入到同一个大的专项中心体系。

　　（三）增强市县级医院服务能力。每个省份在2—3个设区的市开展紧密型城市医疗集团试点，完善体制机制，实行网格化布局和规范化管理。支持社会办医持续健康规范发展，支持社会办医疗机构牵头组建或参加医疗联合体。在县域推广临床服务、急诊急救新模式。深入推进紧密型县域医共体建设和体制机制改革，推动在医共体内实行行政、人事、财务、业务、药品、信息系统等统筹管理，加强监测评价，强化评价结果应用。（国家卫生健康委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药局等按职责分工负责）

　　笔者感触：与国家级中心、省级中心强调“单院建设”相比，增强市县级医院服务能力相对落在“强强联合”“强弱联合”“弱弱联合”的积极作为上。其中也包含一些专项意义：比如支持民营医院，又如支持急救发展。关于急诊急救、基层医疗，在疫情防控期间也出现了一些社会事故事件，引起显著的舆情批评。可以说，市县级医院服务能力、意识，是最直接面向广大城镇、城乡患者的，面临着比省级中心更严峻、急切的宝贵窗口期。一些省级中心面临的可能只是竞争中的相对削弱，一些市县级医院特别是民营医院面临的是长期吃不饱的生死淘汰。对市县级医院、一些民营医院来说，要积极稳妥地开展差异化竞争、个性化服务。首诊、急救，必然是患者刚需，理论上很适合基层医疗机构、一些民营医院功能特点。但现实情况恰恰相反，广大患者宁可舍近求远、宁可去三甲医院排队。为彻底扭转这些不合理现状，政策需要进一步细化赋能措施。借用医保常用的几个关键词：覆盖全民，城乡统筹，权责清晰，保障适度、可持续。这一层面及以下的医疗机构正缺少一些赋能。同时，这些医疗机构也要适应老龄化、少子化及综合医改等，从等靠要到积极行动。

　　（四）提升基层医疗卫生服务水平。落实和完善村医待遇保障与激励政策。推进健康乡村建设，采取巡诊、派驻等方式确保村级医疗卫生服务全覆盖，有条件的地方可推进“县管乡用、乡聘村用”。加强基层医疗机构和家庭医生（团队）健康管理服务，推广长期处方服务并完善相关医保支付政策。有序扩大家庭医生队伍来源渠道，创新服务方式。优化基本公共卫生服务项目，提升服务质量。（国家卫生健康委、人力资源社会保障部、国家医保局、国家乡村振兴局、国家中医药局等按职责分工负责）

　　笔者感触：提升基层医疗卫生服务水平，文件里提及“落实和完善村医待遇保障与激励政策”“推广长期处方服务并完善相关医保支付政策”“优化基本公共卫生服务项目”等，是继承中央全面深化改革委员会第十二次会议精神最多的。医保支付向基层倾斜，统筹医疗与公卫服务，衔接一些费用。回头看疫情防控下的医疗卫生服务，乡村取得重大奇迹。疫情轮次反复，并没有大面积出现“农村包围城市”，以城市建成区抗疫较为典型，各地付出较多牺牲，基层上的功勋卓著。提升基层医疗卫生服务水平，从这一条开始，职能分工里出现医保部门，而中医药局一直都在。健康中国不仅需要多层次，首先需要全覆盖。这是医保治理经验，也是医疗改革重点。举例：卫健部门推进的家庭医生，是中国特色的家庭医生，未来成功将是世界级的创新成就。村医待遇、长期处方这些当下在摸索的事情，适应供需诉求，可以视为同时摸索服务价格、服务价值。

　　（五）持续推进分级诊疗和优化就医秩序。组织制定疾病分级诊疗技术方案和入出院标准，引导有序就医。推进紧密型县域医共体总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，促进区域或医疗联合体内合理就医。（国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局等按职责分工负责）

　　笔者感触：作为本章第五条也是最后一条，分级诊疗和优化就医秩序的改革地位弱化了么？其实不是，持续推进。前四条可视为均在明确主体建设，主体先强大些、作为些，体系才更大更强。先解决分级诊疗“大而不强”，最终也要解决个别医疗机构“主体过大”。以郑大一附院为例，最终不一定被刻意约束，但已然暴露一些发展问题。回头看郑大一附院这些年取得成就：本来纠缠于感性，就像现在许多医院一样，很难明确发展战略，方向难定，坚持执行更难；后来发轫于理性，做大做强，做专做全，有钱有名，似乎未来更远阔；重新暴露出感性，应付绩效考核，与分级诊疗有矛盾，试图影响运行规则但被判定为破坏运行规则。这些都需要“过大主体”从人治向法治、向方法治理、向规则运行。以郑大一附院为例，“单院建设”不如“集团建设”，“单级诊疗”不如“分级诊疗”，“全部直营”不如“加盟渗透”。文件里这一条细化提出了两项专门工作：“制定疾病分级诊疗技术方案”“出入院标准”，已深入医疗专业领域，认真研究“分级诊疗”的纵向管理抓手。与之前“分级诊疗”侧重横向吸引成员单位相比，似乎“分级诊疗”2.0阶段已呼之欲出。