当前时期

　　当前，医保基金监管难点在：点多、面广、链条长，骗保行为隐秘。

　　当前，打击欺诈骗保，朝着支付体量大的对象“扫描”，带着举报线索“拍砖”。

　　当前，督检查医疗卫生机构，包括但不限于：进存销核对、过度服务、违规收费等。

　　支付比较

　　试论：按项目付费与按病种（打包）付费，哪种模式更容易欺诈骗保？更容易转嫁成本？

　　欺诈骗保与转嫁成本，既有一定联系，也有一些区别。

　　笔者认为：按病种（打包）付费，也容易欺诈骗保，也容易转嫁成本。

　　因此，需要重视支付方式运行的内容、内涵、内核、内控。

　　医保基金监管好比大棒，有些益处。大棒打到身上，宜向社会多公布。不宜大事化小。

　　监管与DRGs

　　相比于按项目付费，按病种（打包）付费能够实现：从一点一点管，到一段一段管，抓得更牢；从一时一时管，到一年一年管，传承有序。

　　无论哪种医保支付方式下（也包括按项目付费），明确诊断是监管的重要开始。

　　夸大诊断、错误诊断，有害无利。为此，监管要从对事，转向对人，既对患者，也对医生。

　　关于服务不足的问题，应该胡罗卜加大棒各打五十。既有鼓励，也有查处。常常就事论事。

　　关于治疗个性化、碎片化如何尽量统一到临床路径、临床指南、规范诊疗。

　　规范诊疗

　　笔者感触：支付方式、临床路径来教医生如何看病，也并非完全不可行。

　　一般地，医生行医从学习到实践，十年为少，数十年为丰。但是，支付方式、临床路径的科学、规律渐渐可以回溯百年、展望百年。

　　支付方式、临床路径不是代表一切，山外还有山，天外还有天。那山便不是此山，那天也不是此天。

　　支付方式、临床路径的实际落地执行和常态化治理，必然需要借助信息化手段。

　　要力透纸背地研究案例（可以数量庞大、可以形成代表性），要用好人工智能。

　　关于常态化研究，将进一步内卷到：无起因、无线索时的机器学习、自然语言、精算方法。

　　医院能级

　　讨巧的一个模糊化判断工具是：医院能级与业内声誉、学科建设有很大关联性。

　　一家名不见经传的医院如何能自然消耗大量医保资金、患者医疗费用？值得质疑。

　　无论医保支付，还是医保监管，归根结底要夯实医院主体责任，要刺激医院内部绩效。

　　医保基金监管为医保支付改革既随时地提供了动力，也能及时地掌握了阻力，并进谏。

　　感谢段政明老师对本文的启发。