本文包括两部分：慢病管理业态思考；对应的支付方式及待遇保障。推荐阅读“笔者按”。

　　慢病管理业态思考

　　信息禀赋

　　孙可望教授表示，随着生存率提高，更多乳腺癌患者进入到慢病管理模式。传统慢病管理模式局限在发药、随访问卷、打电话等方式，应该借助大数据、5G、信息化软件打造当下肿瘤慢病管理模式。

　　朱宏图老师呼吁统计同仁们重视数据和应用，多思考应用的大问题，通过收集和清洗数据，来解决实际问题，进而发展出几个牛掰的统计工具，再证明几个深刻的数学公式，这样统计学就有辉煌未来。

　　笔者感触：按人头付费的中国特色实践，重要一点是，医保（和未来商保）有机会看清、琢磨患者禀赋。底气之一在我们有信息平台、通道的常年积累、广泛下沉，我们有坚决推行的标准化业务编码（还不断壮大）。

　　即便这样说、这样想，目前在此方面的应用、利用来看，收效堪称欠发达、不发达。典型现象是医生对患者病史要开口问，不问就抓瞎。打个比方，将政策端、保险端视为大脑，将服务端、患者端视为四肢，则接通大脑与四肢的协调很重要。

　　信息禀赋不是一个口号、噱头，信息定量设计并非一朝一夕。慢病管理不妨先从定性发展定量，但辩证地看，先从定量发展定性既然也有人在探索（那就更好）。总之，殊途同归，都是细分、内卷。

　　举个具体例子：疫情防控期间，我们能克服就医限制（尤其是较低等级医院院感防控，一般拒绝收治感冒发烧患者）。但在此期间，对各医疗卫生机构坚持做服务数量统计，是一种运行理性、补贴理性。不深入了解基本面，就无法更好认清偏差、趋势。

　　费用标签

　　按人头付费的中国特色实践，还有重要一点是，取医疗费用作为标签。取道费用比看清事情方便、简单，但要澄清：取道费用不是结果，是过程、是开端。甚至可以说：取道费用、取道医疗，本来就是双重路径。取道费用看似实事求是，实为解放思想。取道医疗看似解放思想，必要实事求是。

　　取道费用的优势、必要性是和我们当前国情、社情、行情分不开的，当事情的事前、事中、事后还捋不周全，还处在碎片、纷争，管理也无法及时跟上的时候，钱是长了眼、看得清的。况且只谈事不谈钱，易引起医疗改革消极、被动。举例：集采经验是以合理区间落锚，引同业竞争和比价关系。

　　商保干预

　　按人头付费的中国特色实践，还有重要一点是，半路杀出商保来，插一杠子。

　　如与前面分析结合，具体场景里：用户决定对信息数据隐私，或者自主提供（这可能影响承保、保费计算）。最极端地，如用户一贯发生高于平均值、极端值的医疗费用，可能要有必要探究。信息禀赋使收集数据的结构化、可行性、效率都会好一些。保险方案（特别是商保）正在发生变形，贴合业态现实及未来。

　　比如：负债端薄利甚至非盈利，与探索非营利性的关系，在长期要寻找一个恰当模式、时机落地。非营利性有什么好处？你接近陌生人去推销，胜似闲庭信步。辩证地看，非营利性“保险+服务”适宜用在起步，这时条件、能力不成熟，用一根准绳倒逼自己，破釜沉舟。或适宜用在鼎盛，为什么急流勇退，因为永是竞争。经营始终保持理性兼感性。

　　把营利性、非营利性之争暂放一边，说说两种业态、两种能力之间的差距。

　　举例：笔者最近收看了某度健康的出圈广告之“你说啥”系列。直接感触是：很好。但某度健康与医疗广告是否值得相信，一般来说，有很大很大的问号（历史遗留问题、个人成见）。这引出两种业态：即做收费的，做服务的。前者可能擅长流量、销售，后者肯定擅长运营、服务。目前看，这两种业态还不能算摸到边儿了。伴随竞争内卷，很可能两种业态及分段能力均空前发展。前者很难出圈儿：借着供给侧家底及改革，去摸索需求侧的沙滩冲浪，如果对自己经营生态里的供给侧没有把握、战略战术支配，己所不欲勿施于人（勿施于用户、社会）。这是能力、气质、格局问题，也直接影响团险、个险及所有。

　　我们假设患者自己为自己做经营管理，他需要整合、品牌、盾牌。他先要服务，渐渐觉得试一下保险也好。保险的栅栏倘若变得不知不觉，打鸡血的仪式感（买了保险，心里咯噔一下，我心疼或者我有着落）弱了。买了保险无感，销售不泼辣了。退了保险无感，价格竞争不强了。强在哪里呢？在服务、整体的整合。打个比方，这像统战工作。从群众中来到群众中去。

　　陈辉老师说：寿险业对科技的关注不应大于对人的关注。商保戮力同心做好对人的关注，以慢病管理场景为突破口，在服务对象、服务积累、服务支持、服务分配上将建立庞大基础，这是深化、升华养康宁战略的根据地。长期主义地追求合理健康，避免医疗浪费是超级大事。

　　按人头付费方式的产品化，给医生（集团）与保险直接对话、对接交流的机会，加快改善速度。这项事业前途，既解决了医疗、保险的存量需求，也引来澎湃增量。澄清一项基础原则：具体场景里，即便能将长寿、健康、富足做到量化推荐，仍尊重用户伦理自决。我们的工作成果是展示一种空间、轨道上的效率和保护。

　　打个比方，好钢应拿来做钢板？整一块地掉下来么？好钢应拿去做针尖、箭簇。归根结底，医生往往是最专业、最应信赖的，保险还可能偏左或右。保险和医疗下沉到慢病管理场景里对赌（小型博弈）、细分去做，全国很快燎原。过程里有激进者、稳健者，百家争鸣开百花。

　　医者仁心，商保向善，患者善良，政策正能量，投入这四个纵队，可发挥业务尺度的保证。又补齐医药助长，社会主张，国际比较这三个纵队投入战斗，你就是小矮人的话，七大强人也拉起又细又密的蜘蛛网，汝可在其间旋转跳跃，做蜘蛛侠。

　　星河灿烂，你是人间理想，山河错落，你是人间星光。

　　独坐在路边街角，冷风吹醒，默默地伴着我的孤影。只想将吉他紧抱，诉出辛酸，就在这刻想起往事。心中一股冲劲勇闯，抛开那现实没有顾虑，仿佛身边拥有一切，看似与别人筑起隔膜。几许将烈酒斟满，那空杯中，借着那酒洗去悲伤，旧日的知心好友，何日再会。但愿共聚互诉往事，一起高呼Rock 'n' Roll。（节自Beyond《再见理想》。）

　　医药机遇

　　慢病管理的任何模式、方式演进、生态逆袭、商保参与，均不是一味打击医药企业合理价值和竞争利益，不完全仅有“腾笼换鸟”这一个经典逻辑。比如：还有助长品牌、扩大销售的作用。慢病管理的上策选择离不开好药、先进药品的支持。这个场景、业态是极开放的、有效率的、多层次的。

　　常态化集采是长期政策工具（也是市场工具）。医药企业开放竞争，合理定价或降价，可能淡化医保目录的抢进、必进意义，集采落选或被剔除目录更要做服务方案整合。

　　提到慢病管理，还不得不提到中医药振兴。以疫情防控为例：双黄连口服液、莲花清瘟胶囊、金花清感颗粒、密炼川贝枇杷膏能脱颖而出，有点厉害的。这是“新闻1+1”现象，这些中成药与西药联合使用，取得好的效果。慢病管理绝对用或绝对不用中医药，辩证地看，都有教条危险。

　　医疗竞争

　　漫看医疗竞争，有的供方对慢病管理不同意，那还有同意的，也有头拱地嗷嗷叫的。促进健康中国行动，用好国家现有的医疗资源，使患者安心、便捷、实惠享受服务和健康保障。

　　此间还有几个形势：一是处方流转将不可阻挡。二是当前的医疗强者将来遇到猛烈竞争（漫山遍野像海水冲来）。为此，医共体可以引申为医患共同体，医联体可以引申为业态联合体。

　　时代需要好医生、好科技。现代医院管理的现象级实现，功成可能落在公立医院、医生集团乃至诊所团队。殊途同归，都是为患者利益好，都需要细化治疗方案，打造精准治疗。

　　医疗割据无法长期存在，反观历史经验，为什么会出现秦始皇兵马俑、长城、都江堰、大运河、北京故宫、千里江山图、黄河颂，是强者一定胜出。

　　打个比方，慢病管理好像保险资管，要做风险投资，投后管理，事实有点对赌协议。对医院来说，将来肯定出现床位过剩，慢病管理要争取一些床位，哪怕是非盈利/非营利使用，以患者为中心。慢病管理必须有软硬件资源同时支持，运行实践。慢病合理住院是医疗给患者福利，是技术福利、资源福利。

　　对医疗来说，治大病、慢病若烹小鲜、临大敌，内卷要再细分多少级。从临床医学指南到形成团队专家共识，到底层、基层效率重建与分工。

　　对医生来说，笔者在酒店见到保洁耐心擦拭树盆的叶子，莫非是快乐的打工人？在沧海横流、物欲纵横中，医生在寻找物质、精神的双重自信、价值。从线上又回到线下，保留线上。

　　我们需要医生的医生，医生的组织，医生的继续教育，医生的能力荣誉；我们需要案例的案例，警示的案例，反思的案例，优秀的案例。

　　单独强调下中医部门：对季节交替替生患者群，中医擅长调理，此处慢病管理意义不可限量；中医常态化参与慢病管理，有优势病种，有同等疗效。一定要保证得道多助，使市场和政策多多地配套支持。

　　歌词说：我不能说这个秋季的红叶不够美丽，我不能说这个寒冬为何会有绵绵细雨，不是我的情怀不够诗情画意，只是我生长的这片土地上只有雨季和旱季。

　　Rasa sayang heh rasa sayang sayang hei,

　　Hei lihat Nona Jauh,

　　Rasa sayang sayang hei.

　　慢病管理的支付方式及待遇保障

　　方式比较

　　有研究观点：目前慢病管理的支付方式，按病种、按人头，感觉是一回事，都是规定病种每年额度。笔者认为：加上按项目付费，这三种支付方式治理都为提高效率。从教科书看，前二者本质是两种不同支付方式。按病种，从属于病；按人头，从属于人。人要比病复杂一些。

　　支付与待遇

　　比如某地对高血压的报销政策规定：门诊费用不设起付线、封顶线数额、报销比例。这是待遇政策。支付方式是工具。上述规定也可以通过按项目付费运行。不同地方做法不同，目前还是按项目付费为主。

　　按病种，在封顶线内，项目在不在三目录，也都能报销？能否报销就看待遇政策。门诊慢特、门诊单列统筹一般也遵循三目录、两线一段。

　　待遇是待遇，支付是支付，通过支付提高、稳定待遇，从费用转向事情管理，对两者均重要。换一个说法，给待遇、做支付的同时，是要考虑怎么巩固医改成果、倒逼医改升华的命题。待遇、支付打红旗。

　　预付的辩证

　　虽有不同支付方式，总额预算是基础。预付与否，如何预付很值得研究。下面是一段对话：

　　：相当于一旦总额预付，这把刀就架上了

　　：那是，拿人钱财，替人消灾

　　：这是要让机构戴着镣铐跳舞啊

　　：戴着首饰

　　：带首饰没用，分分钟揣兜里

　　：一半是首饰一半是镣铐，一体化了

　　：你还是屁股坐得歪

　　：哈哈

　　：是否预付是一个本质的区别

　　：嗯嗯

　　共济的辩证

　　要关注预付的适用性、合理性，还要看共济程度。不同患者之间的医疗费用，能不能共济也是本质问题。有研究观点提出：总额预算下的各种支付方式，哪怕按项目，只有设计了共济机制，才产生差别（统计学意义、实施性科学）。

　　参考国家医保局数据，目前国家医保异地结算平台结算主要是住院业务，目前门诊和药店的异地结算业务占比很低（2021年1-8月，全国住院费用跨省直接结算291.48万人次，涉及医疗费用710.01亿元，基金支付409.47亿元。门诊费用跨省直接结算506.17万人次，涉及医疗费用12.74亿元，基金支付6.93亿元。门诊联网定点医疗机构直接结算459.88万人次，在联网定点零售药店直接结算46.29万人次，涉及医疗费用6075.41万元，基金支付6055.68万元）。笔者感触：医保部门做门诊异地结算，从线上开始促进共济实现，让保障回归保险。

　　试点干预

　　下面是一段对话：

　　：支付方式这把刀，架在机构脖子上

　　：这把刀也可以挥舞两下，领着一些觉悟能力好的地方先试点

　　：得找会算账得地方试点，否则要出问题

　　：嗯嗯，太重要了，这个建议

　　：就怕有些地方算不清账，试点搞不好要把牌桌掀了

　　：这风险还挺大的（像海航、恒大、乐视的倒掉，CFO有不可推卸的责任）

　　笔者感触：一是西瓜与芝麻。最近南阳市某县医院会计迷上赌博输光5000万公款，给院长们敲响警钟，这是笔大钱，不当回事可以丢。做慢病管理貌似不会特别赚钱，像是芝麻。二是试点做干预。做试点都是做博弈，有风险敞口。对风险要限制（正负向效果都有），是要负责的。小量试点可能产生大量效果、经验。体制内、体制外、体制内外互联互通，很期待。

　　收付费的辩证

　　笔者感触：收付费一体化改革，这么做就有这么做的逻辑、条件。即便不这么做，通过付费也间接影响收费，如果既帮助用户，又能让用户无感的话，也是对的。用户有感，可能理解为一种刚性。用户无感，可能在改革阻力上遇到刚性（怎么克服的问题）。对用户来讲，哪种支付方式是无差别的、无感的。公道、实惠，自在人心（供方和需方、支付方）。

　　对医院来说，需要考虑收治、引流哪些患者，医院动脑筋。对医保来说，费用不能节约，不为省钱。

　　动能与势能

　　不同支付方式，就像通道、板块的复合。微观看，是通道。宏观看，形成板块。

　　术的阻力，道的破力。用势能，跑动能，再回到新势能高度观察。白日依山尽，黄河入海流，欲穷千里目，更上一层楼。

　　举例：三明医改乃大魄力，构建大体系环境，直接导向结果，行政发挥作用，带领市场。其他地方迟疑借鉴，甚至还有起步条件不成熟的担忧。可能把困难想得更多一些。

　　慢病管理难做也要做，做了也是为供方和需方好，这块土地有要求。

　　感谢秦鹏、张永庆等老师对本文的启发。